Você sabe o que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir? Muita gente paga caro por um convênio e, na hora que mais precisa, acaba descobrindo que nem tudo está incluído. Mas calma, você tem direitos garantidos por lei, e é isso que vamos explicar aqui, de forma simples e direta. Bora entender direitinho o que o Rol da ANS garante e como você pode exigir seus direitos?
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir segundo o Rol da ANS
A ANS, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar, é o órgão que regula os planos de saúde no Brasil. Ela criou uma lista chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Esse rol é tipo um cardápio do que o seu plano é obrigado a cobrir, sem choro nem desculpa.
Esse rol inclui consultas, exames, cirurgias, terapias, tratamentos para câncer, entre outros. Mas não é tudo no mundo da saúde que está lá, por isso é importante conhecer os detalhes.
O que é o Rol da ANS e como ele funciona?
O Rol da ANS é uma lista mínima de procedimentos que os planos de saúde têm que cobrir obrigatoriamente. Ele é atualizado periodicamente com base em novas tecnologias, avanços médicos e demandas da população. Ou seja, ele acompanha a evolução da medicina.
A ANS ouve médicos, especialistas, pacientes e representantes de planos para decidir o que entra na lista. A ideia é garantir que os pacientes tenham acesso ao que há de mais eficaz no tratamento de doenças.
Quais planos são obrigados a seguir o Rol da ANS?
Nem todos os tipos de plano de saúde seguem o rol. Veja:
Planos contratados após 1º de janeiro de 1999 (ou adaptados à nova lei): esses têm que seguir o rol da ANS.
Planos antigos (anteriores a 1999 e não adaptados): esses não são obrigados, mas muitos cobrem parte do rol.
Se você não sabe de que tipo é o seu contrato, vale dar uma lida no contrato ou ligar na operadora para tirar essa dúvida.
Tipos de coberturas obrigatórias no plano de saúde
A cobertura varia conforme o tipo do plano: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia. Dá uma olhada:
| Tipo de Plano | O que deve cobrir |
|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames simples, terapias (psicólogo, fonoaudiólogo), pronto atendimento |
| Hospitalar | Internações, cirurgias, UTI, anestesia |
| Hospitalar com Obstetrícia | Tudo do hospitalar + pré-natal, parto e atendimento ao recém-nascido |
| Odontológico | Consultas e tratamentos dentários básicos |
| Referência | Cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia |
Exemplos de procedimentos que o plano é obrigado a cobrir
A lista é grande, mas aqui vão alguns exemplos que estão no Rol da ANS:
Exames laboratoriais e de imagem (como raio-x, ultrassonografia, tomografia, ressonância)
Consultas com especialistas (ginecologista, dermatologista, ortopedista etc.)
Cirurgias (inclusive bariátrica, cardíaca, ortopédica)
Tratamento para câncer (quimioterapia, radioterapia)
Atendimento em pronto-socorro
Terapias como fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional
Remoções e transporte do paciente entre hospitais
Procedimentos para planejamento familiar, como DIU e laqueadura
E os medicamentos? O plano tem que pagar?
Depende. Nem todo medicamento é obrigatório, mas há casos em que sim:
Medicamentos usados durante a internação hospitalar: o plano tem que cobrir.
Medicamentos orais para tratamento de câncer em casa: também são obrigatórios.
Medicamentos de alto custo para doenças crônicas: alguns são obrigatórios, mas nem todos.
Então vale sempre pesquisar o nome do remédio no site da ANS ou conversar com seu médico para ver se ele está no rol.
Tratamentos fora do Rol da ANS: posso conseguir na justiça?
Pode sim. Se o médico disser que um tratamento fora do rol é o único eficaz para seu caso, e o plano negar, você pode acionar a Justiça.
Nos últimos anos, muita gente tem conseguido esse direito. Isso porque o Supremo Tribunal Federal decidiu que o rol da ANS é uma referência básica, mas pode ser flexibilizado em casos específicos.
Ou seja: nem tudo precisa estar no rol para ser obrigatório, dependendo da situação do paciente.
Dicas para fazer valer seus direitos com o plano de saúde
Guarde tudo por escrito: receituário, laudo médico, protocolo de atendimento.
Peça explicações formais da operadora: se negarem algo, eles são obrigados a justificar por escrito.
Reclame na ANS: o telefone é 0800 701 9656 ou pelo site www.ans.gov.br.
Procure o Procon ou um advogado: em casos mais graves, vale buscar ajuda jurídica.
FAQ – Perguntas Frequentes sobre cobertura do plano de saúde
1. Posso escolher qualquer médico?
Nem sempre. Depende da rede credenciada do seu plano. Fora da rede, só em casos de urgência ou quando não houver profissional disponível.
2. Meu plano pode recusar tratamento porque “é caro”?
Não. Se o procedimento está no rol da ANS e foi indicado pelo médico, a operadora é obrigada a cobrir.
3. O plano é obrigado a cobrir parto?
Sim, se for um plano com cobertura obstétrica.
4. Psicólogo é obrigatório?
Sim, o tratamento psicológico está no rol da ANS, com um número mínimo de sessões por ano.
5. Meu filho recém-nascido está coberto?
Sim, desde que você inclua ele no plano em até 30 dias após o nascimento.
Conclusão: fique de olho no seu plano de saúde
Conhecer seus direitos é o primeiro passo para não ser enrolado por operadora de plano de saúde. O Rol da ANS é uma ferramenta poderosa que garante o básico — e, em muitos casos, até mais do que isso. Fique atenta, anote o que está ou não incluído, e nunca aceite um “não” sem questionar. Afinal, saúde é coisa séria.
Se você está pesquisando sobre plano de saúde e quer entender se o plano de saúde Austa cobre todos esses itens, vale a pena verificar diretamente no site da operadora ou entrar em contato com a central de atendimento. Esse tipo de pesquisa evita dor de cabeça lá na frente.