José Santana Júnior*
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que causa a deterioração dos neurônios motores, resultando em paralisia muscular e, eventualmente, levando à morte. Pacientes com ELA frequentemente necessitam de cuidados contínuos e especializados, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia, cuidados de enfermagem e suporte ventilatório. O tratamento domiciliar (home care) é essencial para garantir a qualidade de vida e a dignidade desses pacientes.
Os planos de saúde têm a obrigação de fornecer cobertura para os tratamentos e procedimentos médicos previstos no contrato de assistência à saúde, incluindo aqueles prescritos por médicos assistentes, desde que estejam de acordo com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Infelizmente, muitas operadoras utilizam subterfúgios administrativos para negar o fornecimento de home care, ferindo os direitos garantidos por lei, como o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde. Essas negativas colocam em risco a vida de pacientes vulneráveis e violam o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.
Pacientes com doenças graves, ao enfrentarem a negativa de cobertura pelas operadoras, ainda precisam reunir forças para buscar acesso ao tratamento nos tribunais. Para isso, é comum acionarem advogados especialistas que ingressam com uma ação de obrigação de fazer. Esse instrumento jurídico busca compelir o plano de saúde a cumprir suas obrigações contratuais, fornecendo o tratamento domiciliar prescrito. A base legal para tal ação inclui: o Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar cobertura de tratamento essencial constitui prática abusiva, conforme os artigos 6º, 14 e 51 do CDC; a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98): Artigos 10 (cobertura mínima obrigatória) e 12 (direitos e deveres dos consumidores); a Constituição Federal: Artigos 196 (direito à saúde) e 197 (competência do Estado para a prestação de serviços de saúde); e o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana: Artigo 1º, inciso III, que estabelece a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República Federativa do Brasil.
Negar o tratamento necessário a um paciente com ELA fere diretamente esses dispositivos legais e princípios constitucionais.
Para ingressar com uma ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde, é fundamental que o paciente reúna toda a documentação possível, incluindo: Laudos e prescrições médicas, registro da negativa formal, contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento e a Carteirinha do convênio e documentos pessoais: RG, CPF e comprovante de residência.
Os tribunais têm reiteradamente se posicionado a favor dos pacientes em casos de negativa de fornecimento de tratamento domiciliar. Alguns exemplos de decisões judiciais ilustram esse entendimento:
Apelação nº 1100984-44.2015.8.26.0100: O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que o plano de saúde fornecesse home care para um paciente com Alzheimer, reconhecendo a ofensa ao CDC e ao direito à saúde.
Apelação nº 1103861-88.2014.8.26.0100: Decisão similar envolvendo um paciente com paralisia cerebral.
Agravo de Instrumento nº 2207305-17.2023.8.26.0000: Determinação de home care com atendimento multidisciplinar para um paciente em estado grave.
Portanto, a negativa de cobertura de tratamento domiciliar por parte dos planos de saúde, especialmente para pacientes com ELA, é uma prática ilegal e abusiva que fere direitos fundamentais. A Justiça tem se mostrado uma alternativa viável para assegurar o acesso ao tratamento necessário e garantir o respeito à dignidade humana. Dessa forma, cabe aos pacientes e seus representantes legais buscarem os meios adequados para fazer valer esses direitos.
*José Santana Júnior é advogado especialista em Direito Empresarial e da Saúde e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados
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CAIO FERREIRA PRATES
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